附件5

平罗县统计局“双随机、一公开”抽查情况

记录表

抽查时间： 年 月 日

统计调查对象名称
注册号或统一社会信用代码
法定代表人

（负责人）
企业类型
联系电话
检查项目	是否检查该项目	下达

责改	是否

责改	检查

结果

是□否□	是□否□	是□否□
是□否□	是□否□	是□否□
是□否□	是□否□	是□否□
是□否□	是□否□	是□否□
是□否□	是□否□	是□否□
检查情况
抽查单位处理意见
被检查对象负责人（签字）
执法检查人员

（签字）：